Η νόσος του Alzheimer (ΝΑ) είναι μια προοδευτική νευροεκφυλιστική διαταραχή του εγκεφάλου με συγκεκριμένα κλινικά και ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά, αλλά με ατομική διακύμανση σε ό,τι αφορά στην ηλικία έναρξης, στον τύπο νοητικής διαταραχής και στον ρυθμό εξέλιξης της νόσου. Αντιπροσωπεύει περίπου τα δύο τρίτα του συνόλου τοον περιπτώσεων άνοιας στους ενήλικες.

Η ΝΑ χαρακτηρίζεται από προοδευτική προσβολή των νοητικών λειτουργιών, η οποία βαθμιαία οδηγεί σε άνοια. Τα συμπτώματα της νόσου εμφανίζονται συνήθως στη διάρκεια της έβδομης ή όγδοης δεκαετίας της ζωής. Η πτώση των νοητικών λειτουργιών είναι συνήθως ταχύτερη στους ασθενείς με πρώιμη έναρξη κάτω από την ηλικία των 65 ετών, από ό,τι στους ασθενείς με όψιμη έναρξη. Η πορεία της νόσου είναι προοδευτική και οδηγείται σε τελικό στάδιο 2-10 έτη από τη διάγνωση. Το προσδόκιμο ζωής σε ασθενείς με τη νόσο μειώνεται σημαντικά σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, με μέση διάρκεια ζωής από την έναρξη των συμπτωμάτων περίπου τα 8,5 έτη.

Το μεγαλύτερο ποσοστό περιπτώσεων με ΝΑ εμφανίζει τη νόσο σε μεγάλη ηλικία, δεν συνδέεται με προφανή γενετικό παράγοντα, και χαρακτηρίζεται ως σποραδικό, ενώ ένα μικρό ποσοστό περιστατικών εμφανίζει τη νόσο σε νεότερη ηλικία και εμφανίζει ισχυρή επικράτηση σε οικογένειες παρέχοντας ενδείξεις για γενετική αιτιολογία.

Στη διάρκεια της περασμένης δεκαετίας κατεδείχθη ότι οι κλινικοί και ιστοπαθολογικοί φαινότυποι της ασθένειας προκαλούνται από ετερογενείς γονιδιακούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες.

Ιστολογικά, χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα αμυλοειδών πλακών και νευροϊνιδιακών σχηματισμών, και από απώλεια νευρώνων (κυρίως μεγάλων πυραμιδικών νευρώνων) στον ιππόκαμπο και τον νεοφλοιό του εγκεφάλου.

Αιτιοπαθογενετικά, η νόσος μπορεί να ταξινομηθεί σε δύο κατηγορίες: τη σποραδική (sporadic), που προσβάλλει κυρίως άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω, και την οικογενή (familial), που αφορά σε μικρό ποσοστό ασθενών και εμφανίζεται συνήθους σε άτομα μικρότερης ηλικίας 45-60 ετών. Οι δύο μορφές της νόσου εμφανίζουν πανομοιότυπη κλινική εικόνα.

Αιτιοπαθογενετικοί δείκτες της ΝΑ

Ενδείξεις σχετικά με την αιτιολογία της νόσου προέρχονται κυρίως από μελέτες ανάλυσης σύνδεσης (linkage) σε οικογένειες με οικογενή μορφή της νόσου. Στις περιπτώσεις αυτές η ΝΑ φαίνεται να προκαλείται από μεταλλαγή (mutation) στο χρωμόσωμα 1, στο χρωμόσωμα 14 -που ευθύνεται για το 70% των περιπτώσεων αυτών- και στο χρωμόσωμα 21. Μια μεταλλαγή δε στο χρωμόσωμα 19 φαίνεται να αποτελεί ισχυρό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη της σποραδικής μορφής της νόσου.

Στο χρωμόσωμα 21 έχουν διαπιστωθεί έξι μεταλλαγές που αφορούν στο γονίδιο της πρόδρομης πρωτεΐνης του αμυλοειδούς (amyloid precursor protein, ΑΡΡ). Η ΑΡΡ μοιάζει με μεμβρανικό υποδοχέα. Ο μεταβολισμός της ΑΡΡ οδηγεί στον σχηματισμό βαμυλοειδούς (Αβ), ενός πεπτιδίου με 39-43 αμινοξέα που έχει την ιδιότητα να αυτοσυσσωρεύεται. Οι χαρακτηριστικές νευριτικές πλάκες της ΝΑ έχουν πλάτος 9-10 mm και φέρουν έναν κεντρικό πυρήνα Αβ περιβαλλόμενο από δυστροφικές και εκφυλιστικές νευρωνικές αποφύσεις, αντιδραστική μικρογλοία και φαγοκύτταρα. Ο παθογενετικός μηχανισμός της νόσου στις περιππόσεις αυτές φαίνεται να συνδέεται με τη μη φυσιολογική επεξεργασία της ΑΡΡ, που έχει ως επακόλουθο τη συσσώρευση και τον σχηματισμό αδιάλυτης μορφής Αβ που εναποτίθεται στον εγκέφαλο.

Ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου στη σποραδική και την οικογενή μορφή της ΝΑ με όψιμη έναρξη φαίνεται να είναι η κληρονομικότητα του αλληλίου Ε4 της απολιποπρωτεΐνης Ε (apoE), μιας πρωτεΐνης που μεταφέρει χοληστερόλη, το γονίδιο της οποίας βρίσκεται στο χρωμόσωμα 19. Η κληρονομικότητα του αλληλίου Ε4 μπορεί να εξηγεί τη σχέση μεταξύ κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης και του αυξημένου κινδύνου εμφάνισης της ΝΑ. Οι επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι αυξημένος κίνδυνος ΝΑ μετά από τραυματισμό της κεφαλής υπάρχει μόνο στα άτομα με γονότυπο Ε4. Μέσα σε διάστημα λίγο^ν ημερών από τον τραυματισμό, σχηματίζονται στον εγκέφαλο πλάκες αμυλοειδούς.

Η πρωτεΐνη τ (tail)

Οι χαρακτηριστικοί κόμβοι νευρικών ινιδίων της ΝΑ καταλαμβάνουν τα κυτταρικά σώματα των μέσων και μεγάλων νευρώνων στον νεοφλοιό. Η ανώμαλη φοχτφορυλίωση κυτταροσκελετικής πρωτεΐνης τ, που αποτελεί δομικό συστατικό των μικροσωληνίσκων του κυττάρου, φαίνεται να ευθύνεται για τον σχηματισμό των νευριτικών ινιδίων της ΝΑ.

Το χολινεργικό προβλητικό νευρομεταβιβαστικό σύστημα στη ΝΑ

Ένα χαρακτηριστικό της ΝΑ είναι η διάχυτη εκφύλιση και η υπολειτουργία του χολινεργικού συστήματος (βασικο-προσθιοεγκεφαλικό χολινεργικό σύστημα). Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι το Αβ, προκαλεί αναστολή πολλών χολινεργικών νευρομεταβιβαστικών λειτουργιών, ανεξάρτητα από τη νευροτοξική δράση του. Αυτή η ικανότητα του Α β δυνατόν να συνεισφέρει στη βλάβη συγκεκριμένων χολινεργικων νευρωνικών πληθυσμών στη ΝΑ.

Διάγνωση

Η διάγνωση της νόσου βάσει των κλινικών κριτηρίων μπορεί να τίθεται μόνο ως πιθανή, ενώ η χρήση απεικονιστικών μεθόδων, όπως η MRI εγκεφάλου είναι πολύ χρήσιμη στην αποτύπωση του ιπποκάμπου, κυρίως του όγκου του ιπποκάμπου, η μείωση του οποίου είναι παθογνωμική της νόσου. Η οριστική διάγνωση μπορεί να τεθεί μόνο ιστοπαθολογικά.

Τα κλινικά κριτήρια για τη διάγνωση ταυτίζονται με τα κριτήρια διάγνωσης της άνοιας εν γένει, ενώ θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από άλλες μορφές άνοιας. Τα κριτήρια περιλαμβάνουν την παρουσία πολλαπλών γνωσιακών ελλειμμάτων που αφορούν απαραίτητα στη λειτουργία της μνήμης (έκπτωση της ικανότητας μάθησης νέων πληροφοριών ή ανάκλησης μαθημένων), και στην ταυτόχρονη παρουσία μίας ή περισσότερων διαταραχών από άλλες νοητικές λειτουργίες, οι οποίες περιλαμβάνουν τη λειτουργία του λόγου (αφασία), την ικανότητα εκτέλεσης κινητικών δραστηριοτήτων με άθικτη κινητική λειτουργία (απραξία), την ικανότητα ταυτοποίησης αντικειμένου με άθικτη αισθητηριακή λειτουργία (αγνωσία), και την ικανότητα εκτέλεσης σύνθετων λειτουργιών όπως σχεδιασμός, οργάνωση, σύνθεση, αφαίρεση (διαταραχή της εκτελεστικής λειτουργίας).

Τα ως άνω νοητικά ελλείμματα βαίνουν επιδεινούμενα προϊόντος του χρόνου, και επηρεάζουν σημαντικά την κοινωνική και επαγγελματική λειτουργικότητα του ατόμου. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από: (1) Άλλες παθήσεις του ΚΝΣ που προκαλούν προοδευτική μνημονική και νοητική έκπτωση (π.χ. αγγειακή εγκεφαλική νόσος, v. Parkinson, v. Huntington, υποσκληρίδιο αιμάτωμα, υδροκέφαλος φυσιολογικής τάσης, εγκεφαλικοί όγκοι). (2) Συστηματικές καταστάσεις και παθήσεις που μπορεί να προκαλέσουν άνοια (π.χ. υποθυρεοειδισμός, έλλειψη βιταμίνης -Βρ, φυλικου οξέως, νιασίνης-, υπερασβεστιαιμία, νευροσύφιλη, λοίμωξη HIV). (3) Ντελίριο, και (4) κατάθλιψη με προεξάρχοντα νοητικά ελλείμματα (ψευδοάνοια).